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[图文]纯属意外走上超乳之路(1)         ★★★
纯属意外走上超乳之路(1)
作者:Freeosa 文章来源:丁香园 点击数:1219 更新时间:2011/8/2 16:28:32

 

我一直想写一篇有关自己如何走上超乳成长之路的文章,献给丁香园。前2个月写了一半,但是病人太多,没有写完,现在决定将进入这条道路的时间表也写出来,作为过去的总结。对所有帮助过我的老师、病人说一声:感谢!对丁香园的同学们说一声:与大家同行,不寂寞! 对自己说一声:辛苦了!
第一部分:
1.0-2年入行的时候是囊内冷冻手术的助手,搭配古老国产显微镜。
2.2年后科室购买进口显微镜,2位主任转型现代囊外+IOL术成功,我是囊外手术的助手。
3.4-11年,投资商购入U2超乳仪,请专家手术,我是多例超乳手术的助手。科室没有医生真正介入学习超乳。我没有想过成为白内障超乳手术医生。
小结:显微基础好,分步骤囊外手术质量好,独立手术量少。进修已经完成,但是开展工作不允许。至此我的上半部分已经结束,我的职业生涯之光微弱、渺茫,如同白内障病人。
第二部分:
开始于1个很小的医院,没有师友支持我换单位。其实我考虑退一步是过渡,然后考虑不做医生。
1.0-2年,购买视力表、非接触眼压计、曲率验光仪、国产眼球A/B超。
2.3年,购买进口显微镜,行小切口白内障手术,病人效果好,但绝大多数拒绝,去其他医院行超乳手术。我开始想成为一个超乳医生。期间有机会作了少量超乳训练,开始学习超声乳化概念与手工切口手术的不同。
3.5年,购买进口超乳仪,病人要求高,年龄老,起步缓慢。
4.6年,切口、撕囊、水分离、劈核,分步骤手术,完整独立的手术,三级核的手术完成无难度。我已经成为一个超乳医生。即使只是跨过成长曲线第一步。
讲自我多了,谢谢大家看我唠叨。我将整理手术笔记,下文讲些自我教育。

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風月无边和撕囊
清代字謎“虫二”立在泰山摩崖石刻上,谜底是風月无边。按理说和白内障没啥关系,只不过我所写的都是当时日记整理,诸位耐心点看吧。
撕囊针学一半,改了撕囊镊,一扯一撕之间,不能连续,或者连续下来撕好了,其味偶得,下一例不能重复,郁闷着。继续郁闷着。一天晚上(此处如有人有板儿,请帮我拍一下案)。梦入无人之境,暗处啥也不见,天上起了一轮明亮的圆月,我看着它,我看着它,然后我就想………撕了它!诸位明白了吧,我把它看成了前囊,这一下我也就醒了。心里头想的就是这四个字:風月无边。月,其圆无物可及,其明无灯可及,其无边无际。与月相比,人眼白内障的有限光明,却是要靠撕囊的有边有际来的。
我倒是想挤几滴眼泪出来,至少这么多年我左手读诗的时候,右手是不放解剖学的,读手术学的时候,经书也不放一块儿。可是这眼泪下不来,也没招,心里头酸酸的,诗化了的说,那就叫惆怅,不只我做过这事,古人也说:书画琴棋诗酒花,当年件件不离它;而今七事都更变,柴米油盐酱醋茶。俗了的说,那就叫小样,糟蹋月亮了吧,知道不?旁边有人拍我一下,说“月亮当然象饼一样白,因为我饿了”。哈哈!
回头来说撕囊,入了魔自然好办,我从这天凌晨开始撕囊找着感觉,每天心中咬牙切齿地看着那个圆月儿,撕它一千遍一万遍,所有方形的菱形的五边形的全部在我脑里消失了,我走哪儿看哪儿自动把它们全变成圆儿了。不但变成圆儿,圆中间还要自动再跳出来一个较小的圆,较小的圆5.5mm-6mm(诸位都明白那是啥)。要再找不着感觉,切菜我也能切成圆形,别说吟诗不上台面,下厨都得有人嫌。谁见过圆白菜真是变成小圆片,配着胡萝卜圆片、青椒圆片,炒一道圆圆圆?

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yaohuang wrote:
佩服楼主的文采,更佩服楼主先学习后创业的勇气和智慧。我和你一样也在小医院,开展小切口500余例,想上超乳,可医院不想投资,不知楼主是怎样解决该问题的?

这一位的问题真的太尖锐了,当时我作好准备放弃作医生的,可是留连不舍,我在一个只有微小门诊的地方,病人对我眼睑、胬肉手术都拒绝作,基本上是彻底拒作小切口手术。发展到病房目前一周安排数台超乳手术,还有其他手术。你的条件、技术比我好很多的。关键是技术不解决你提出的问题。所以你提的问题不是技术问题,而是沟通问题,这个问题换个问法好不好:如何让领导和病人都想开展超乳手术?如何引导他们和你一样面对白内障的未来必然是超乳主导的问题?我知道你为了手术付出了无数心力,但为了这份沟通,你每天/每月/每年花了多少时间和领导和病人沟通?一定要明白,超乳是所有人的利益,并非只是医生的。这种认同感,你的领导、你的病人都理解了吗?

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撕囊障碍形成的原因


我认为这些障碍是在思维中形成的,所以改变它们不能靠改变手势,而是先改变思维。障碍的根本原因是缺乏前房的立体觉、切口的相对关闭感手工白内障无论大切口或者是小切口手术许多动作都是在切口周围完成的,真正在前房中央的操作是截囊、注吸皮质,以切口为支点的动作令前房一开一合的机会增加,前房稳定性弱。而超乳许多动作却是在前房中央完成的,而切口却是在所有动作中都是相对关闭的,强调前房的稳定性,从原有的思维转向超乳,造成了在前房中央的立体感觉不够,所以可以讨论下如何建立前房空间感,消除自身恐惧甚至恐慌。
1.在撕囊前的准备:如何让病人放松,主刀医生必须亲自了解每个病人接受手术的心态(生活、家庭、对手术的期望值、他的亲友对手术看法对病人引起的思想压力),全身病的控制(年老病人HBP、DM),术前的散瞳检查,球后或球周麻醉是必须的,红光反射调节必须调到前囊膜平面(如果不是平面,桔皮样皱褶反光只在某处的话,就必须调整左手对眼球的轻微转动达到动态平面感了)。
2.起瓣飘移,如果能够每次起头都一种手法,同一个步骤,OK,这证明了对前房的空间感已经建立。因为此时前房在粘弹剂的形成下可以认为是静止的,所谓静止指的是不可控因素基本没有,并且起头时即使压切口也对撕囊起头影响不大。书和录象都很好,就是必须固定住手法,一种为限,过多无益。我一开始的问题总是由于直接用撕囊镊起瓣,起头易碰到皮质,和圆半径过小,总是需要在操作中扩大。
3.撕囊过程中扰动皮质。
4.撕囊镊压迫主切口造成的粘弹剂流失,撕不易着力,或者豁开。
5.上方切口下囊偏小,这是我的问题,不是通病。其实也是因为前房立体觉不够,认为接近主切口的镊子可能会令局部前房变浅,下意识撕小的原因。主切口下囊袋略大,可以一举解决2个难点:主切口下方皮质残留,在IOL植入后IA头进入IOL后方注吸粘弹剂。
前房的立体觉的建立对我的帮助太大了,先只说一个撕囊的动作,从所未有、凭空建立的前房立体觉,相对关闭的切口感,平静的前囊面,轻微的撕囊镊的动作就足以完成无难度的撕囊。
如何建立前房立体觉、相对关闭的切口感,要下一回再说了。本来2个月前为丁香园写的是流水帐式的小结笔记,结果一日一变,三日数变,根本无法续写手术感悟(这种感觉,相信许多人都有),现在不拘病例,以思路为主线写一点罢了。园子里的先行师友多了去了,许多成长道路中遇到的问题是非常相似的,我的经历也只是供大家一哂。
(事先的声明在上述的时间表已出现,再次重申,绝不好为人师:超乳初学者,三级核的个人体验,个人的成长过渡小结)。

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马戏团帐篷

看见过马戏团的帐篷吧,幕布拉开,人们被允许进去观赏表演节目,那里面究竟有着什么?那可得等到关上幕布。在英文里,马戏团叫做“Circus”,源自拉丁文“圆圈(Ring)”的意思,指圆形露天竞技场,指古罗马时代两轮战车在圆形竞技场的竞赛。
马戏团里我总记得空中飞人,双人不说,单人有一个动作是抓住从马戏团帐篷顶部中心垂下的绳索,绕着中心转圈地玩儿一样地转。
这个动作就是撕囊,相对地关闭主切口(幕布),撕囊镊的尖就是那个飞人,顶部中心垂直下来的距离就是前房的中心空间感,飞人不会接触到地的,正如撕囊是不会接触到皮质的。简单地说,就是一个字:悬!
接下来在马术表演里来体会撕囊不豁的原因吧。马术:马儿绕圈快跑,感受一股被抛向外的力量,此即是离心力的作用,于是当骑师要转弯时,必须有技巧地将身体压低,向内侧倾斜,让人和马的重心向内,以抵消强大的离心力。如果没有使用好离心力,那么骑师将跑出马戏团帐篷。看见了吗?请把骑师的身体技巧这部分内容自动地转化为撕囊镊在前房的使用技巧好了,镊子尖倾斜、压低、有内收的感觉就对了。
综合上述2点,撕囊镊内收、上提,只需要一圈,就可以完成匀速的圆周运动:撕囊。骑师却还要继续多圈圆周运动。
好啦,关上幕布,锣鼓响起,和骑师一样使用离心力的眼科医师们,一起鼓掌吧!是什么表演激动你的心弦?有无数人为骑师喝采,眼科医师,在你的舞台,你又期待谁的喝采?

 

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左图手绘于ipad,右图来源于互联网


 

图:如何建立密闭状态下前房的空间感和利用离心力来撕的囊


 

悬空代表不接触皮质,着地代表干扰皮质


 

世界上最近的距离,穿越时空,我能轻轻地碰触你;


 

世界上最远的距离,我能接近你,却永远不能亲近你……
 
 
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我骑着小毛驴,能不能上快行道?


                   ——为什么我想慢点儿撕囊,反而不好撕?
                 ——关于撕囊的速度和起瓣方法
撕囊的速度:开始撕囊时我总是仔细地分辨前囊袋口边缘,想要慢点儿撕,反而不好撕,自从悬空感建立后,不再仔细地分辨前囊袋边缘,而修改成尽量将速度保持均匀地撕后,发现因为保持均匀一致的运动,折瓣要快些,更易保持圆周运动,反而撕囊难度下降。高手的手术总让你觉得撕囊很快,快得看不清,一个原因是熟练,另一个原因是越快越好撕,象陀螺,快反而易转成圆周。
起瓣飘移,不能每次都起成一个大小适中的瓣:起瓣的方法比较:方法1用撕囊针起瓣,撕囊镊撕囊,这种方法需要多做一个撕囊针;方法2用撕囊镊划破,受到撕囊镊尖的锐利度影响;方法3:可以参考园子里帖子,和其他师友也谈过类似的话题,就是钝性起瓣,我最后确定使用撕囊镊夹起前囊膜轻拽,前囊膜就破了,依此方法起瓣,基本满足了要求。
那么自我观察手术,要能够说停就停,这时力已使老,不能变招当停则停,无论是有人帮助你接下一招,你很重要的是要将你的力量停在这儿;如果是自己接下去,那么找到原因,是相对密闭的前房空间变浅了?是患者的眼头部形态与切口、手安放姿势不当?还是患者的角膜不透明(醫、过宽的角膜变性带)影响了?显微镜需要微调?甚至撕囊镊尖部的平台受损不易着力?找到原因,尤其是自己找原因,会发现总是那样!总在某一处、某一点、某一动作上未确实做好,OK,解决它吧。这种均匀的速度自然而然会加快,连接动作变少,手腕的力量未用老前即可略微换力将撕囊的轨迹延长,不知何时上了快行道,令自己也吃一惊。
  有关撕囊问题我的小结基本汇报完毕,大约不会再写以撕囊为主题的心得了。
 

丁香园原帖:http://ophthalmology.dxy.cn/bbs/topic/19281098?tpg=1&age=0

 
眼科资讯录入:毛进    责任编辑:毛进 
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